Palivizumab en niños nacidos de 35 semanas o menos de gestación y menores de 6 meses de edad al inicio de la estación de riesgo de infección por virus sincitial respiratorio / Palivizumab in children born at 35 weeks or less of gestation and children under 6 months of age at the beginning of the season at risk for respiratory syncytial virus infection

INTRODUCCIÓN: Este informe de ETS-R se realizó a solicitud de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública del Ministerio de Salud (DGIESP / MINSA); la cual motivó la formulación de una pregunta PICO conjuntamente con representantes tanto de la Dirección de Intervenciones por Curso de Vida y Cuidado Integral de la DGIESP como del Centro de Evaluación de Tecnologías en Salud (CETS) del Instituto Nacional de Salud. La pregunta PICO formulada fue la siguiente: P: pacientes pediátricos con alto riesgo de enfermedad por virus sincitial respiratorio (VSR); I: palivizumab; C: placebo o no administración; O: mortalidad, hospitalización por VSR, eventos adversos y calidad de vida. Para la presente evaluación, se consideró la primera categoría de alto riesgo de la ficha técnica DIGEMID, que corresponde a la población de recién nacidos de 35 semanas o menos de gestación y menores de 6 meses de edad al inicio de la estación de riesgo de infección por VSR. No se consideró población pediátrica con comorbilidades asociadas, como enfermedad pulmonar crónica, displasia broncopulmonar o cardiopatía congénita. OBJETIVOS: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de la Inmunoglobulina Intravenosa (IgIV) para el tratamiento de encefalitis autoinmune en pacientes pediátricos que no mejoran con respuesta a pulsos de metilprednisolona y/o plasmaféresis. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline/PubMed, The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) de ECA, estudios observacionales comparativos, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando: AMSTAR 2 para revisiones sistemáticas, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos, la escala Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorizados incluyendo cohortes y estudios de casos y controles, y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Tras la búsqueda sistemática se identificaron 207 artículos de los cuales 11 pararon a revisión a texto completo. De estos 11 documentos solo uno (GPC) correspondió con la pregunta PICO de interés. No se identificaron ECA o estudios observacionales comparativos, evaluaciones económicas, ni ETS que respondieran a la pregunta PICO de interés. CONCLUSIONES: Se revisó la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de la IgIV más metilprednisolona en pacientes pediátricos con encefalopatía autoinmune no mejoran con respuesta a pulsos de metilprednisolona y/o plasmaféresis (población objetivo). Se identificó solo una GPC que brinda recomendaciones para la población objetivo basada únicamente en consenso de expertos. Esta guía recomienda tanto la intervención como el comparador (prolongar el uso de metilprednisolona). No se cuenta con evidencia procedente de estudios tipo ECA u observacionales comparativos que evalúen la eficacia y seguridad de IgIV más metilprednisolona en la población objetivo, incluso ni en el contexto de primera línea. No se disponen de ETS ni evaluaciones económicas que respondan a la pregunta PICO de la presente revisión. Se espera que los resultados de ensayos clínicos en curso puedan brindar nueva información que permita responder a la pregunta de la presente revisión.

Inmunoglobulina humana para el tratamiento de pacientes pediátricos con encefalitis autoinmune, que no mejoran con respuesta a pulsos de metilprednisolona y/o plasmaféresis / Human immunoglobulin for the treatment of pediatric patients with autoimmune encephalitis, who do not improve with response to pulses of methylprednisolone and/or plasmapheresis

INTRODUCCIÓN: Este informe de ETS-R corta se realizó a solicitud del Seguro Integral de Salud; el cual motivó la formulación de la pregunta PICO conjuntamente con médicos y especialistas del Instituto Nacional del Niño de Breña, P: pacientes pediátricos con encefalitis autoinmune que no mejoran con respuesta a pulsos de metilprednisolona y/o plasmaféresis; I: IgIV más metilprednisolona; C: mejor terapia de soporte (continuar con pulsos de metilprednisolona); O: mejoría clínica, recaída, calidad de vida, numero de crisis convulsivas, tiempo de estancia hospitalaria, frecuencia de infecciones y eventos adversos. a. Cuadro clínico: La encefalitis autoinmune incluye un grupo heterogéneo de trastornos de tipo autoinmunitario en los que el sistema inmune reacciona frente a antígenos propios expresados en el sistema nervioso central. Los anticuerpos anti neuronales pueden estar dirigidos a la superficie celular (antígenos sinápticos en neuronas y glía) o a antígenos intracelulares. Los principales autoanticuerpos presenten en la encefalitis autoinmune son aquellos contra las moléculas NMDAR, GABAa, GABAb, AMPA, receptores de glicina, LGI1, CASPR2, GAD, entre otros. Las manifestaciones clínicas incluyen convulsiones, trastornos del movimiento, cambios de comportamiento y estado de ánimo, psicosis, deterioro cognitivo, disfunción autonómica y alteración del nivel de conciencia. La encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR es la más prevalente en la población pediátrica. Las opciones terapéuticas consideradas como primera línea incluyen a los corticoides, la inmunoglobulina humana intravenosa (IgIV) y/o la plasmaféresis. b. Tecnología sanitária: La IgIV es una solución estéril de inmunoglobulinas humanas concentradas derivadas de donantes sanos; más del 90% de la preparación de IgIV corresponde a la IgG siendo el componente principal requerido para el efecto terapéutico. El mecanismo de acción de la IgIV aún no está claro, pero se presume que tienen un efecto inmunomodulador y antinflamatorio. Los efectos secundarios graves incluyen meningitis aséptica, shock anafiláctico, trombosis, accidente cerebrovascular y deterioro de la función renal; y el 6 % de los pacientes reportan eventos adversos serios. Dado su potencial mecanismo de acción, la IgIV ha sido utilizada en indicaciones fuera de etiqueta, tales como la encefalitis autoinmune. Actualmente, la IgIV cuenta con la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de inmunodeficiencia humoral primaria (IgIV al 5 %) y/o para el tratamiento de púrpura trombocitopénica inmune crónica en pacientes de 15 años o más; o polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica en adultos (IgIV al 10 %). A pesar de no contar con indicación para el uso en encefalitis autoinmune, se ha reportado su uso en pacientes pediátricos con esta condición. La dosis de IgIV para el tratamiento de la encefalitis autoinmune se establece empíricamente en 2 mg/kg seguido de una dosis mensual de mantenimiento de 1 g/kg que se ajusta según la respuesta clínica del paciente; o en 0.4 g/kg/día durante 5 días con o sin esteroides. OBJETIVOS: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de la Inmunoglobulina Intravenosa (IgIV) para el tratamiento de encefalitis autoinmune en pacientes pediátricos que no mejoran con respuesta a pulsos de metilprednisolona y/o plasmaféresis. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline/PubMed, The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) de ECA, estudios observacionales comparativos, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando: AMSTAR 2 para revisiones sistemáticas, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos, la escala Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorizados incluyendo cohortes y estudios de casos y controles, y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Tras la búsqueda sistemática se identificaron 207 artículos de los cuales 11 pararon a revisión a texto completo. De estos 11 documentos solo uno (GPC) correspondió con la pregunta PICO de interés. No se identificaron ECA o estudios observacionales comparativos, evaluaciones económicas, ni ETS que respondieran a la pregunta PICO de interés. CONCLUSIONES: Se revisó la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de la IgIV más metilprednisolona en pacientes pediátricos con encefalopatía autoinmune no mejoran con respuesta a pulsos de metilprednisolona y/o plasmaféresis (población objetivo). Se identificó solo una GPC que brinda recomendaciones para la población objetivo basada únicamente en consenso de expertos. Esta guía recomienda tanto la intervención como el comparador (prolongar el uso de metilprednisolona). No se cuenta con evidencia procedente de estudios tipo ECA u observacionales comparativos que evalúen la eficacia y seguridad de IgIV más metilprednisolona en la población objetivo, incluso ni en el contexto de primera línea. No se disponen de ETS ni evaluaciones económicas que respondan a la pregunta PICO de la presente revisión. Se espera que los resultados de ensayos clínicos en curso puedan brindar nueva información que permita responder a la pregunta de la presente revisión.

Tiotepa en pacientes con Leucemia Linfoblástica aguda con infiltración meningo encefálica en remisión completa y con indicación de trasplante alogénico / Thiotepa in patients with acute lymphoblastic leukemia with meningobrain infiltration in complete remission and with indication for allogeneic transplant

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es un tipo de cáncer que afecta las células formadoras de linfocitos en la médula ósea, y se presenta en adultos y niños. En Perú, la LLA es uno de los 10 tipos de cáncer más comunes, predominando en hombres. Además, la LLA es el cáncer más común en niños menores de 15 años, representando aproximadamente el 25% de los casos de cáncer en este grupo de edad. En el Registro de Cáncer de Lima Metropolitana, se observa que más de un tercio de todas las neoplasias malignas en niños son leucemias, con una incidencia mayor en el periodo 2013-2015 que en el periodo 2010-2012. Es importante destacar que la LLA progresa rápidamente y requiere tratamiento imediato. Tecnología sanitária: La tiotepa es un agente alquilante polifuncional, se utiliza en combinación con otros medicamentos quimioterápicos, ya sea con o sin radiación corporal total (RCT), para tratar a pacientes adultos y pediátricos con enfermedades hematoló

Eficacia y seguridad del dispositivo de prótesis valvular aórtico percutáneo para estenosis aórtica severa / Efficacy and Safety of Percutaneous Aortic Valve Prosthesis Device for Severe Aortic Stenosis

INTRODUCCIÓN: La Estenosis Aórtica (EA) es la valvulopatía más frecuente en el mundo, cuya incidencia se va incrementando con el envejecimiento de la población; su etiología se asocia a la calcificación de la válvula con una prevalencia del 50%-70% en pacientes de la tercera edad; que por lo general son individuos que poseían una válvula aórtica anatómicamente normal que desarrolla calcificación entre la sexta y séptima década de la vida. La estenosis aórtica severa es una condición que afecta a las personas en edad avanzada, consiste en la obstrucción del flujo sanguíneo a través de la válvula aórtica debido a la fibrosis y calcificación de la misma, comprendida como un área de la válvula aórtica (AVA) 40 mm Hg y/o una velocidad máxima del chorro aórtico (Vmax) >4 m/s. Un 30% del total de pacientes que padecen estenosis aórtica severa tienen riesgo quirúrgico muy elevado para cirugía convencional. Entre ellos figuran los pacientes de edad avanzada, a quienes se les debe evitar este tipo de cirugía, así como la circulación extracorpórea. Uno de los tratamientos más recientes para esta condición médica es el reemplazo percutáneo de la válvula aórtica o reemplazo transcatéter de la válvula aórtica. El Implante o reemplazo transcatéter de válvula aórtica, es una técnica en la que se puede implantar una válvula aórtica artificial guiada a través de un catéter introducido por punción de una arteria (femoral, axilar, aorta) o por la punta del corazón (vía apical). Todo ello sin parar el corazón ni necesitar seccionar de forma completa el esternón (como en la cirugía convencional) ni usar circulación extracorpórea El objetivo de la presente Evaluación de tecnología sanitaria (ETS) es evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de cobertura con el del dispositivo prótesis valvular aórtico percutáneo o transcatéter de válvula aórtica en el tratamiento de pacientes con estenosis aórtica severa y con elevado riesgo quirúrgico o inoperables por cirugía convencional. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE, hasta el 11 de mayo de 2022. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales agencias de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica. RESULTADOS: Se identificaron 9 Revisiones sistemáticas (RS), 4 Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) y una evaluación económica (EC) realizada para Chile. No se identificaron EC para Perú, ni Guías de Práctica Clínica (GPC) que puedan responder la pregunta PICO. La más reciente revisión sistemática del año 2021, incorpora la evidencia actualizada de los dos grandes ensayos clínicos que responden la pregunta, mientras que las demás RS incluyen parte de estos ensayos. La evaluación de la calidad de la RS más reciente ha sido valorada como baja debido a que solo presenta un criterio crítico. CONCLUSIONES: La evidencia identificada en relación al implante valvular aórtico percutáneo para estenosis aórtica severa en pacientes con elevado riesgo quirúrgico, encontró que no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en los desenlaces de: mortalidad por todas las causas, mortalidad por causa cardiovascular, stroke, stroke mayor discapacitante, infarto de miocardio, endocarditis, reintervención o reparación, hasta luego de 5 años de seguimiento. Se observó un menor riesgo para TAVI comparado con SAVR para los desenlaces: sangrado mayor, nuevo inicio o empeoramiento de fibrilación auricular. Por otro lado, se observó un mayor riesgo con TAVI comparado con SAVR para complicaciones vasculares mayores e implantación de marcapasos permanente.

Implante coclear de titanio auditivo osteointegrado para hipoacusia mixta conductiva / Osseointegrated auditory titanium cochlear implant for mixed conductive hearing loss

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del SIS. Las anomalías congénitas del oído son defectos de nacimiento que afectan la forma y posición de la oreja. Entre estas se encuentra la microtia. La mayoría de los niños con microtia tienen un oído interno de formación normal, pero carecen de todas o parte de las estructuras que forman el oído externo, incluida la abertura en algunos casos. a. Cuadro clínico Esta condición puede ocurrir en uno o ambos lados de la cabeza. Sin las estructuras externas para canalizar el sonido al oído interno, los niños a menudo tienen dificultades para oír y determinar la dirección del sonido. En algunos casos, existe una ausencia del canal auditivo externo. A esto se le llama atresia aural. b. Tecnología sanitaria Los Implantes Cocleares son dispositivos que estimulan eléctricamente el nervio auditivo y permiten que las personas con pérdidas auditivas profunda reconozcan el sonido. Este dispositivo consta de dos componentes, un componente interno con un receptor y electrodos que se implanta en el oído durante un procedimiento quirúrgico; y un componente externo con micrófono, procesador de voz y transmisor. Puede tener diferentes materiales, siendo el más común el titanio. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de cobertura del implante coclear de titanio osteointegrado en pacientes con atresia aural u otra malformación de los oídos. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE para identificar revisiones sistemáticas (RS) y ensayos clínicos aleatorizados (ECAs). Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de otorrinolaringología y agencias de tecnologías sanitarias que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS), guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones económicas (EE). RESULTADOS: Se identifico una RS, un estudio comparativo observacional. Adicionalmente se incluyó un consenso de expertos, dos GPC y cuatro ETS. No se identificaron EE de la región. La RS(2013, Nadaraja et al.) comparó atresiaplastia (cirugía para atresia aural) versus el dispositivo de conducción ósea osteointegrado de titanio (BAHA ®) en pacientes con atresia aural congénita. La fecha de búsqueda fue desde 1975 al 2012. Para el análisis final se incluyeron 41 observacionales. De los oídos post atresiaplastia, el 73,8% (IC95%=62,2%-85,4%), tenían un umbral de recepción del habla (SRT, del inglés Speech Reception Threshold) inferior a 30 dB (338 oídos), el 60,3% (IC95%=45,8%-74,8%) tenían un promedio de tonos puros (PTA, del inglés Pure Tone Average) inferior a 30 dB (390 oídos), y el 68,9% (IC95%=59,4%-78,3%) tenía una ganancia auditiva o la brecha aire-hueso (ABG, del inglés air-bone gap) inferior a 30 dB (852 oídos). La ganancia auditiva promedio fue de 24,1 dB (IC95%=21,62-26,51) para 516 oídos. Los resultados auditivos se deterioraron con el tiempo. De los pacientes con dispositivo osteointegrado (BAHA®), el 95,9% (IC95%=91,5%-100,0%) tenían una PTA menor de 30 dB (77 oídos), y el 98,2% (IC95%=94,5%-100,0%) tenían una ABG menor que 30 dB (47 oídos); la ganancia auditiva promedio fue de 38,0 dB (IC del 95%, 33,14 y 45,22) en 100 oídos. Si bien se describen los resultados de la comparación, no se hace una estimación de la diferencia. De forma absoluta, se observa que el dispositivo osteointegrado tendría mejores desenlaces que la cirugía (atresioplastía). CONCLUSIONES: La evidencia con respecto al implante coclear osteointegrado de titanio para atresia aural u otras malformaciones congénitas es escasa y se basa en estudios observacionales. La evidencia comparativa es de baja calidad metodológica y evalúa a nuestra tecnología de interés versus cirugía de corrección de la atresia o no realizar intervenciones. Se evidencia que existe una mejoría en los desenlaces de eficacia en las personas que reciben implante coclear osteointegrado, así como los que se someten a la cirugía reconstructiva, sin embargo, el beneficio es mayor en el grupo que utiliza esta tecnología de interés. No se reportan diferencias en la seguridad o eventos serios asociados al uso de los implantes cocleares osteointegrados. Un consenso de expertos internacionales recomienda a los implantes cocleares de titanio osteointegrados para el manejo de atresia aural y dos GPC la consideran dentro de sus opciones de tratamiento para hipoacusia (sin mencionar específicamente a nuestra población objetivo). Las ETS recabadas coinciden en considerar al implante coclear osteointegrado como una opción terapéutica segura y beneficiosa para el paciente en el caso de hipoacusia, mientras que otra ETS la considera relevante para atresia aural u otras malformaciones del oído.

Eficacia y seguridad del dispositivo estimulador del nervio vago para pacientes con epilepsia refractaria multifocal candidatos a cirugía de epilepsia / Efficacy and safety of the vagus nerve stimulator device for patients with multifocal refractory epilepsy candidates for surgery. epilepsy

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. a. Cuadro clínico La epilepsia es una de las principales enfermedades neurológicas crónicas y no transmisibles, que consiste en una alteración de la función de las neuronas de la corteza cerebral. Epilepsia refractaria (ER) es aquella con fracaso a dos fármacos antiepilépticos, en monoterapia o combinación, tolerados, apropiadamente elegidos y empleados para conseguir la ausencia mantenida de crisis epilépticas. La cirugía resectiva de epilepsia, es la mejor alternativa para lograr la ausencia de crisis hasta en 80% de pacientes con epilepsia temporal farmacorresistente. Sin embargo, existen nuevas opciones de manejo como la neuroestimulación donde se encuentra la técnica de estimulación del nervio vago (ENV). b. Tecnología sanitaria La estimulación del nervio vago (ENV) es un procedimiento en el que se realiza una incisión en el lado izquierdo del cuello y se encuentra al nervio entre la arteria carótida común y la vena yugular interna, donde se ancla el dispositivo helicoidal y se posicionan los electrodos, los cuales deben colocarse en la zona inferior a las ramas cardiacas del nervio vago para evitar los efectos adversos cardiovasculares. Los mecanismos por los cuales la ENV causa cambios neuroquímicos y previene las convulsiones aún no son del todo conocidos, aunque la evidencia sugiere que el nervio vago juega un rol en las convulsiones, en las regiones susceptibles a alta excitabilidad. Estas regiones incluyen al Sistema límbico, el tálamo, las proyecciones tálamo-cortical. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de cobertura del dispositivo estimulador del nervio vago para pacientes con epilepsia refractaria multifocal candidatos a cirugía de epilepsia. METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de neurología, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS Se seleccionaron una revisión panorámica, una revisión sistemática de estudios observacionales, siete GPC y cinco ETS. No se encontraron evaluaciones económicas de la región. Una RS panorámica (2018) evaluó las opciones de neuroestimulación para ER. En al que se incluyeron 9 RS, 31 estudios prospectivos y 17 estudios de registro cuya búsqueda culminó en diciembre del 2017. Para los objetivos del presente documento, se describirán solamente los estudios concernientes a la ENV. En la evaluación de eficacia se toma en cuenta un metaanálisis (3 ECAs en adultos, 1 ECA en niños). En la población adulta, se encontró que los pacientes tratados con ENV (dosis terapéutica) lograron al menos un 50% de reducción en la frecuencia de convulsiones que los pacientes tratados con dosis sub-terapéutica odds ratio (OR) de 1.95 [95% intervalo de confianza (IC): 1.16­3.27]. Otros 2 ECA revisados reportaron disminución significativa de la frecuencia de convulsiones en el grupo con dosis terapéutica, en comparación al grupo de dosis subterapéutica. En el grupo de niños no se pudo demostrar la efectividad de la ENV, con un estudio de baja calidad de evidencia. Otra RS incluida en este documento demostró una disminución del 50% de frecuencias de convulsiones a favor del uso de dosis terapéutica a comparación de dosis sub-terapéuticas OR de 1.73 (95% IC: 1.13­2.64). El mismo estudio evaluó la seguridad de ENV estimando el riesgo relativo (RR) de los eventos adversos en ambos grupos comparados; basado en 3 ECAs se encontraron un RR de 2.17 (99% IC: 1.47­3.17) para alteración de la voz o ronquera y un RR de 1.09 (99% IC: 0.74­ 1.62) para tos, ambos con moderada calidad de evidencia. Otros 2 ECA mostraron RR de 2.45 (99% IC: 1.07­5.60) para disnea y un RR de 1.01 (99% IC: 0.60­1.68) y 0.78 (99% CI: 0.39­1.53) para dolor y parestesias, respectivamente. Otro ECA incluido demostró un efecto no estadísticamente significativo para el grupo ENV en comparación al grupo con dosis sub-terapéuticas. Una RS (2019) incluyó 26 estudios (reportes de casos y series de casos) con un total de 45 pacientes para evaluar la ENV en ER. La búsqueda incluyó estudios hasta el año 2019. El implante agudo de la ENV estuvo asociado con cese de estatus epiléptico refractario y super refractario en 74% (28/38) de los casos agudos, no hubo cese de episodio en 18% (7/38). En 3 casos, sólo los resultados a largo plazo se reportaron y la asociación entre implante agudo de ENV y cese del episodio no estuvo definido. Resultados positivos (cese de los episodios después del implante de ENV, sin reporte de muerte o reducción significativa: 50% en el tipo de convulsión más debilitante o desaparición de convulsiones/ no recurrencia) se reportaron en 82% (31/38) de los casos. La duración del estatus epiléptico refractario y super refractario pre y post colocación de ENV fue reportado en 34% (13/38) y 50% (19/38) de los casos respectivamente. La duración media de los episodios antes del implante de ENV fue 18 días (rango de 3-1680 días) y una duración media post implante de ENV de 8 días (3-84 días). No se reportaron eventos adversos en todos los estudios incluidos. Siete GPC (Colombia 2019, España 2016, Perú 2015) mencionan a la tecnología dentro de las opciones para manejo de ER sin mencionar una tecnología por sobre otra. Otras GPC (Perú 2016, Chile 2014, Reino Unido 2012) la mencionan como opción en ER como alternativa paliativa para pacientes no candidatos a cirugía. Una GPC (EEUU 2013) recomienda ENV como una opción de manejo de población pediátrica. Una ETS (EEUU 2020, Perú 2017, Canadá 2013 y Reino Unido 2011) recomiendan el uso de ENV para ER, considerándola dentro de sus políticas de cobertura. Otra ETS (Perú 2019) para población pediátrica menciona que la evidencia es escasa, pero recomienda el uso de ENV como una alternativa terapêutica. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a ENV para ER es abundante. Basado en ECAs y estudios observacionales se puede demostrar que la ENV disminuye la frecuencia de convulsiones comparado con dosis sub-terapeúticas y además demuestra adecuada seguridad. No se ha identificado ECAs que comparen a la tecnología con otra opción para el manejo de ER directamente. Los documentos de ETS y GPC identificados coinciden en recomendar la tecnología y considerarla dentro de sus políticas de cobertura para el manejo de ER ya sea en uso paliativo en población no candidata a cirugía o como otra opción de tratamiento en candidatos a cirugía.

Eficacia y seguridad del dispositivo electrodos para estimulación cerebral profunda para pacientes con enfermedad de Parkinson avanzado / Efficacy and safety of the deep brain stimulation electrode device for patients with advanced Parkinson's disease

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. a. Cuadro clínico La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad degenerativa progresiva que se caracteriza por temblor de reposo, rigidez, bradicinesias e inestabilidad postural. Se produce por la muerte de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra, tracto extrapiramidal del cerebro medio, además de acumulación de proteínas en el sistema nervioso central, autonómico y periférico. Las nuevas terapias de tratamiento se enfocan en estrategias no dopaminérgicas que permitan controlar o eliminar las complicaciones motoras o proporcionan un estímulo dopaminérgico más fisiológico. b. Tecnología sanitaria La estimulación cerebral profunda (ECP) es un tratamiento indicado en pacientes con complicaciones motoras en la EP. La técnica consiste en la colocación quirúrgica de guías transcraneales en áreas específicas que controlan el movimiento, en el núcleo subtalámico (NST) o globo pálido interno (GPi), y que se unen a una batería en el pecho, similar a la de un marcapaso. Su función es liberar estímulos eléctricos, por medio de los cuales bloquearía señales anormales que causan los síntomas motores de la EP. OBJETIVO Evaluar la eficacia y seguridad del dispositivo electrodos para estimulación cerebral profunda para pacientes con enfermedad de Parkinson avanzado. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de neurología, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionaron dos RS, cuatro GPC y tres ETS. No se encontraron evaluaciones de económicas de Perú o de la región acerca de la tecnología de interés. Una RS (2018) evaluó la eficacia y seguridad de la ECP para el tratamiento de la EP. La búsqueda incluyó 8 ECAs de diseño paralelo (N=1189, edad media=59.6, excepto por 2 estudios con reclutamiento temprano) hasta la mayo del 2018. Los objetivos primarios para eficacia fueron: discapacidad según la escala UPDRS, calidad de vida, reducción en la dosis de levodopa; y los objetivos secundarios para seguridad fueron: pacientes con eventos adversos (EAs) y número total de EAs. Los comparadores fueron ECP de cualquier tipo comparado con mejor terapia médica. El UPDRS mejoró significativamente para el grupo de ECP en comparación al grupo de mejor terapia médica (-5.14 (-6.18, -4.10); P < 0.00001). Se disminuyó la dosis de levodopa significativamente en el grupo de ECP comparado al grupo de terapia médica (-418.25, (-570.48, -266.02); P < 0.00001. El riesgo de que un paciente experimente un EA fue significativamente mayor en el grupo de ECP en comparación al grupo de tratamiento médico ((2.12 (1.26, 3.59); P = 0.005). En el 2018 se publicó una RS para comparar la eficacia de ECP de acuerdo con la localización del estímulo ya sea NST o GPi. La búsqueda se realizó hasta marzo del 2017, incluyendo 5 ECAs (N=3267, edad media = 59.1). Se investigó el objetivo primario según la parte 3 del UPDRS para evaluación de temblor. Al comparar por localización (NST vs GPi) no se encontró diferencias. De la misma forma no se vio una asociación del efecto de la medicación dopaminérgica en la eficacia del ECP. Además, se evaluaron los subscores post-ECP en NST o en el GPi, cada una de las 5 sesiones post-ECP fueron significativos con disminución de temblores, pero no se mostró diferencia entre los grupos. Dos GPC (España 2012, México 2010) consideran ECP ya sea del NST o GPpi como una opción eficaz para pacientes con EP. Una de estas GPC (España 2012) menciona adicionalmente que, aunque ECP del NST sea elegido en la mayoría de los casos, se debe considerar el GPi en pacientes seleccionados (menor umbral de discinesias o mayor riesgo de deterioro anímico o cognitivo). Una GPC (Chile 2010) no menciona ECP como una opción para el manejo de EP. Dos ETS (Brasil 2019, Irlanda 2012) recomiendan el uso de ECP ya sea del NST o GPi comparado con el tratamiento médico estándar dado que mejora la calidad de vida y la función motora por lo que estas son incluidas dentro de sus políticas de cobertura. Una ETS (Canadá 2005) no encuentra evidencia concluyente acerca de sus beneficios por lo que se requiere estudios más rigurosos. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a ECP en EP es moderada. Basados en RS de ECAs, se evidencia que existe beneficios clínicos de ECP comparado con tratamiento médico estándar como mejora de la discapacidad y calidad de vida. Al compararse de acuerdo con el lugar de estimulación no se encuentran diferencias entre NST o GPi. En general, los documentos de GPC y ETS recomiendan a la tecnología para el manejo de EP.

Prostaglandina E1 para el manejo de pie diabético / Prostaglandin E1 for foot management diabetic

ANTECEDENTES: El Pie Diabético (PD) es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos asociados a alteraciones neurológicas y enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus no controlada y que puede provocar sepsis, amputaciones o incluso muerte. Entre las medidas de manejo de PD se consideran: ejercicio supervisado, angioplastia con colocación de stent, by pass y naftidrofuracil oxalato, entre otros. La prostaglandina E1 (PGE1) es un potente vasodilatador de administración intravenosa utilizado para el tratamiento de la enfermedad oclusiva arterial periférica y disfunción eréctil. Se postula el uso de prostaglandina E1 para el manejo de PD, específicamente para el control de la isquemia asociada a enfermedad vascular periférica. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y recomendaciones de PGE1 en el manejo de pie diabético. MÉTODO: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de PGE1 para el tratamiento de PD en las bases de datos de MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, DARE y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionó un estudio observacional, cuatro GPC y una ETS que incluye una RS. No se encontraron políticas de cobertura que mencionaran el uso de PGE1 en PD. CONCLUSIONES: La evidencia es escasa y de baja calidad metodológica con respecto al uso de PGE1 en PD, lo que coloca a la tecnología como incierta para este uso específico.